Д-р Даниела Янева-Бичовска, Медицински център Синексус София
Остеоартрозата е може би най-разпространеният ставен проблем. В основата му стои стареенето на хрущалната тъкан, което е неизбежно и започва средно около 40 годишна възраст. Всеки втори човек над 60 години има симптоми – болка, ограничение на движението или оток, които нарушават качеството на живот. Рентгенографски промени на ставите на ръцете имат около 70%, на коленни стави 33%, на тазобедрени стави 10%.
Остеоартрозата е свързана с наличието на множество рискови фактори – възраст, травми на ставите, нарушена биомеханика, наднормено тегло. Тя не може да се разглежда като едно заболяване, а по-скоро като краен израз на множество заболявания и състояния, водещи до увреда на една или повече стави. Независимо от предразполагащите фактори в основата на развитие на заболяването е взаимодействието на локалното тъканно увреждане и имунната система, което води до хроничен възпалителен процес с относително ниска активност. Засяга се ставният хрущял и подлежащата кост.
Ставният хрущял е излючително интересна и уникална тъкан с вискоеластични и механични свойства. Състои се от клетки/хондроцити 1-2%/, течна фаза 70-80%, 20-30% е колаген тип 2 и протеогликани. При нормални обстоятелства ставният хрущял претърпява динамично ремоделиране с балансиране на процесите на разграждане и изграждане, така че да се поддържа неговият обем и дебелина. Участващите в този процес вещества /ензими/ са в равновесно състояние. При ОА ензимите, разрушаващи хрущяла/металопротеинази/ преобладават, в резултат на което се стига до загуба на колаген и протеогликани. В отговор на това клетките на ставния хрущял пролиферират и синтезират колаген и протеогликани с нарушена структура и функция, т.е възстановителният процес е неефективен. На следващ етап се засяга компенсаторно подлежащата кост с формиране на ерозии и остеофити. Или схематично поднесено – предразполагащ момент- възпаление- апоптоза-ангиогенеза-структурни промени.
Клиничната картина при ОА е относително типична:
1. Налична болка от механичен тип – обостря се при натоварване и се успокоява след почивка. Като правило липсва нощната болка, характерна за възпалителните ставни заболявания. Ако пък присъства, тя не е много силна и е зависима от положението на тялото.
2. Рядко има оток на ставите, който е лек, без зачервяване на надлежащата кожа
3. Непродължителна, от 1-2 до 10 минути сутрешна скованост
Години наред се е считало, че ОА като типично дегенеративно ставно заболяване трудно се поддава или въобще не се поддава на лечение. В последните десетилетия има категорично промяна в това становище. По препоръка на Американския колеж по ревматология от 2012 година и Американската ортопедична асоцияция от 2013 година лечението на ОА следва да се насочи в следните направления:
1. Овладяване на рисковите фактори – наднормено тегло, своевременно и адекватно лечение на травмите, корекция на вродените малформации.
2. Физикална терапия и рехабилитация, опорни средства.
3. Медикаментозно лечение. Основната цел е да се успокои болката и да се овладее, ако има, възпалението в ставата. Поради механичният характер на болката като първо средство на избор следва да е препарат с чисто аналгетичен ефект – парацетамол или производните му. При неповлияване и наличие на оток на ставите е уместно включване на нестероидно противовъзпалително средство - системно или локално, в кратки курсове поради потенциалните странични ефекти на тези медикаменти и взаимодействието с други лекарствени средства, приемани от пациенти в напреднала възраст. Следва да се има предвид, че този тип медикаменти могат да повишат артериалното налягане, да намалят склонността на кръвта към съсирване, предизвикват стомашно-чревни проблеми. Когато се приемат самоцелно, продължително, без консултация с лекар и без отчитане на страничните прояви и взаимодействия с други медикаменти могат да доведат до сериозни усложнения и дори фатален изход.
Опиоидните аналгетици все повече заемат място в овладяването на болковия синдром при тежка, инвалидизираща ОА. Уместно е прилагането им в кратки курсове и възможно най-малката ефективна доза поради опасност от привикване. Пероралната хондропротекторна терапия е уместна при почти всички симптомни пациенти. На фармацевтичния пазар присъстват множество медикаменти, предимно хранителни добавки, съдържащи глюкозамин, хондроитин сулфат, хиалуронова киселина, ММS в различни съотношения. Изборът зависи от лекуващият лекар. Важно е да се знае, че тези препарати нямат пряк обезболяващ ефект, трявба да се приемат продължително време, поне 3-6 месеца, поне два курса годишно. Коментирането на тези подробности е от изключитална важност за пациента, тъй като осигурява така необходимото в случая придържане към лечението.
4. Вътреставно приложение на хиалуронова киселина е предложено преди около 70 години. Сега разполагаме с множество препарати с различно молекулно тегло и различен ритъм на приложение – от веднъж седмично до веднъж годишно. Така наречената вискосуплементация се приема противоречиво от различните специалисти. Според Американската академия на ортопедичните хирурзи например ползата от вътреставното приложение на хиалуронова киселина е дискутабилна.
5. Вътреставно приложение на депокортизонови препарати - имат директен противоболков и обезболяващ ефект, но за съжаление той не трае дълго – около 2-4 седмици. Важно е да се знае, че подобни апликации могат да се правят не повече от 3 в годината в една става. Кортикостероидните препарати могат да окажат и известно неблагоприятно действие локално, ето защо се препоръчват след внимателна преценка. Предстои излизане на нов препарат за вътреставно приложение – комбинация от депокортизон и хиалуронова киселина. С него се осъществява едновременно противовъзпалителен, противоболков и вискосуплементиращ ефект.
6. Болестопроменящи/базисни/ медикаменти – това са медикамнти, спиращи развитието на артрозния процес. До момента няма медикамент, доказал ефективността си в тази насока. Съществуват такива, които са демонстрирали потенциална ефективност като инхибитори на ензимите, увреждащи ставния хрущял, но все още предстоят клинични изследвания и доказване на ефективност и безопасност.
7. Биологични препарати. В последната декада те са едно от основните средства за повлияване на автоимунните възпалителни процеси при редица ревматологични заболявания – ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, колагенози. В основата на търсенето на нови медикаменти, повлияващи ОА стои разбирането за повлияване на регулацията на разграждане и изграждане на ставния хрущял чрез повлияване учасатващите в това ензими. Известное, че съществуват възпалителни вещества, които могат да стимулират разграждането на ставния хрущял и е логично биологичните агенти да могат да повлияят на този процес. Въпреки доказаната роля на възпалението при развитието на ОА, провежданите в последните години проучвания със системно или вътреставно приложение на биологични агенти не показват обнадеждаващи резултати. Изключение правят проучванията с един растежен фактор, невроналния растежен фактор(NGF), който при възрастните играе роля при появата и поддържането на болката. Антагонистите на NGF имат влияние върху болковия синдром. Овладяването на болката прави възможно нормалното движение на ставата, а това от своя страна подобрява храненето на ставния хрущял и индиректно и в дългосрочен план има отношение към намаляване прогресирането на артрозните промени в нея. Освен това е установено , че при пациенти с ОА или възпалителни ставни заболявания има повишено ниво на NGF в синовиалната течност. Това е една нова възможност за повлияване болковия синдром при пациенти с ОА, върху която са концентрирани клинични проучвания в последните години.
8. Оперативното лечение включва ендопротезиране на засегнатите стави и автоложна хондроцитна трансплантация. Последният метод има различни и все по-нови модификации. Една нова тенденция е автоложната матрикс индуцирана хондрогенеза. При нея се перфорира субхондралната кост и се покрива с с колагенова тип 1,2 мембана . Това повишава качеството на колаген тип 2 и протеогликаните. Друга модификация е използването на селектирана клетъчна култура произвеждаща тип 2 колаген и протеогликани. Наблюдават се изключително обнадеждаващи клинични резултати в тази насока. Терапията със мезенхимни стволови клетки е използвана за лечение на изолирани хрущялни дефекти и е показала резултати, близки до тези на автоложната хондроцитна трансплантация. Престоят задълбочени проучвания в тази насока.
Преценка на лекуващият лекар е как и в каква последователност на комбинира изброените възможности за лечение на остеоартрозата. Важно е да се изтъкне, че при повечето ни пациенти е необходим повече от един терапевтичен подход, за да имаме успех. За нас като лекари е удволетворително да кажем на влизащият в кабинета ни пациент с ОА, че има възможност за повлияване и лечение на неговия проблем и да опровергаем съществуващото мнение, че това заболяване си отива заедно с нас.
