Д-р Петър Марков - какво да очакваме от Омикрон

Д-р Марков е епидемиолог, преподавател в Лондонското училище по тропическа медицина. От началото на пандемията той активно информира българското общество по въпросите с вируса и ваксините, като за целта цитира последните и най-достоверни научни изследвания. Ето какво написа д-р Марков по отношение на варианта Омикрон.

"Преди няколко дни излезе препринт от важно първо изследване от Южна Африка (линк към статията в първия коментар тук под текста), което хвърля малко повече светлина върху ситуацията. Направеният анализ показва, че съотношението на риска от реинфектиране спрямо риска от първична инфекция е значително по-високо при настоящата вълна в Южна Африка, причинена от Омикрон, в сравнение с това съотношение при предишни епидемични вълни, дължащи се на по-ранни варианти. Какво означава това? Накратко: Омикрон изглежда е способен да презаразява в много по-висока степен от всички варианти досега. Т.е. за разлика от Делта например, който разчиташе на по-висока заразност, за да си осигури разпространение, Омикрон, изглежда, се осланя повече на способност да пробива имунитета, за да заразява повторно хора, прекарвали инфекцията.

Важна уговорка, преди да продължа. Данните за ситуацията все още не са в изобилие, включително и при цитираното изследване. Това означава, че информацията все още е непълна и съответно, по необходимост, разсъжденията ми тук ще се опират малко повече на фундаментални принципи в епидемиологията и вирусната еволюция и на моите две + десетилетия професионален опит с вируси, отколкото на изобилие от информация, какъвто лукс за съжаление все още нямаме. В същото време, поради голямата важност на темата, и отбелязвайки горните ограничения, все пак е важно да кажа нещата, които имам и мога да кажа по отношение на очакванията ни за Омикрон. Постепенно, с излизането на нови данни, ще можем да видим кои от тези принципни разсъждения и прогнози ще се потвърдят напълно и кои по-малко.

В лекцията, посветена на бъдещето на SARS CoV-2 след края на пандемията, която изнесох като гост на Ковид-19 конференцията в София преди 2 седмици, подробно се спрях на алтернативните еволюционни стратегии, които можем да очакваме SARS CoV-2 да последва в различни епидемиологични условия. С появата на Омикрон няколко дни по-късно, този анализ от лекцията започна бързо да става все по-актуален. По тази причина ще се спра накратко на някои от основните ми тези от този доклад. 

Идеята е следната:

- Вирусите, както и всички организми, еволюират в посока максимализиране на своята приспособеност (от термина fitness);

- На ниво популация от гостоприемници, най-добрият начин да изразим приспособеността на един вирус, е чрез неговото репродуктивно число;

- Репродуктивното число на един вирус е мярка за неговата предаваемост и се дефинира като общия брой зараз?ни, които един зара̀зен с този вирус индивид поражда в популацията;

- Колкото по-високо е репродуктивното число на един вирус, толкова по-добре той се предава между гостоприемниците си;

- Колкото по-успешно се предава един инфекциозен агент, толкова по-добре адаптиран е той в еволюционно отношение;

- Но еволюционната теория ни казва, че адаптираността (fitness) е винаги относителна спрямо средата, в която съществува даденият организъм. Т.е. организмите, в това число и вирусите, се адаптират към своята конкретна среда и няма fitness по принцип. Това свойство винаги е с оглед конкретната среда;

- Оттук логично възниква въпросът каква е разликата в очакванията ни за посоката на еволюцията на SARS CoV-2 в две различни среди. По-точно разликата между посоката на вирусна еволюция в началните периоди на пандемията, когато много хора са без имунитет (нито ваксинирани, нито прекарали инфекция) и еволюционната му стратегия през по-късните периоди на пандемията и след края ѝ, когато голям дял от населението ще има имунитет;

- Еволюционната теория предвижда, че в среда на имунологично наивно население (нямащи имунитет срещу SARS CoV-2), най-прекият път вирусът да си осигури висока предаваемост, т.е. да максимализира репродуктивното си число, е да закрепи в себе си мутации, които го правя по-заразен;

- Точно това е и което наблюдавахме и при Алфа, и при Делта вариантите от началото на пандемията. Всеки от тези варианти беше продукт на еволюция, която го беше направила приблизително 50% по-заразен от предшестващите го вирусни варианти. И всеки от тях измести и доминира над дотогава съществувалите варианти поради конкурентното предимство, което имаше пред тях;

- Но в условия на високо ниво на имунитет в населението (бил той от естествени инфекции, или от ваксинация) простото увеличаване на заразността вече не върши работа за максимализиране на способността на вируса да се предава, просто защото тук вече проблемът е имунна резистентност в индивидите – залостена врата, защита, която трябва някак да се разбие.

- В тези условия очакванията ни от позиция на еволюционната логика са вирусът да засили закрепването в себе си на мутации, които го правят добър в пробиване на имунните защити и му дават възможност да презаразява.

- В ситуация, в която преобладаващият брой гостоприемници (хора) в популацията имат имунна защита, най-прекият път към максимална предаваемост на вируса вече не е чрез повишена заразност и прицелване в неимунизираното малцинство, а чрез способност за презразяване и прицелване в безбрежното поле на вече имунизираните хора.

- Според горното изследване, точно това се случва е Южна Африка. Омикрон е качил риска от презаразяване, не риска от първа инфекция.

- Ако тези резултати се потвърдят, това ще е силна индикация, че в условията на високо популационно ниво на имунитет в Южна Африка (главно заради много голям процент прекарали инфекцията и донякъде заради ваксинация) Омикрон се разпространява и измества другите варианти чрез силата му да презаразява.

От всичко дотук произтичат няколко важни практически следствия:

- Двата най-успешни до момент варианта – Алфа и Делта, досега се разпространяваха с предимство сред незаразявaни преди хора. Дотук изглежда, че Омикрон може би ще „специализира“ в прекарали инфекцията и евентуално ваксинирани индивиди. Обърнете внимание, тук не казвам, че хора, които не са прекарали инфекцията, не могат да се заразят с Омикрон, а че сред прекарвалите инфекцията този вариант, изглежда, има голямо конкурентно предимство пред всички други вирусни варианти.

- От горното следва очакването, че Омикрон ще се разпространява по-лесно на места с висок имунитет в популацията – в страни където е налице високо ваксинационно покритие, като някои в Западна Европа, или където много хора са прекарали инфекцията в миналото – някои части на Бразилия, Южна Африка и др.

- Ако горната логика е вярна, то можем също така да очакваме в България Омикрон да навлиза малко по-бавно отколкото на други места. Колко по-бавно, зависи от много фактори, и е трудно да се предвиди.

- Но горното може въобще да не е повод за радост, защото тази монета си има и обратна страна (+ обърнете внимание на следващите две точки). Ако Омикрон заразява с предимство непрекарали инфекцията, то вариантът Делта, който и сега е големият ни проблем, заразява именно хора без имунитет, каквито за съжаление все още са преобладаващо хората в България.

- Ако Омикрон успява да пробие защитата от презаразяване, но не и тази от тежко протичане и смърт, каквито са очакванията ни на базата на опита ни с други варианти досега, и с другите сезонни човешки коронавируси, то автоматично следва и изводът, че видимо бързото разпространение на Омикрон може да не се последва от бързо качване и на хоспитализациите и смъртните случаи.

- Всъщност това съвпада с началните наблюдения, че инфекциите в Южна Африка протичат по-леко. Въпреки че тези данни би следвало да се интерпретират предпазливо поради по-ниската средна възраст на случаите там досега, от Южна Африка продължават да постъпват индикации за по-ниски темпове на болничен прием, на фона на много висок вече брой заразени.

Да обобщим. Дотук Омикрон изглежда като да се разпространява по-бързо от Делта. Както данни, така и теоретични съображения и опит сочат, че това е повече заради имунен пробив отколкото заради по-голяма заразност. Въпреки видимо бързото му разпространение, опитът ни с други варианти и коронавируси ни кара със сдържан оптимизъм да очакваме естественият, и особено ваксинационият имунитет да държат добро ниво на защита от тежко протичане и от смърт спрямо Омикрон, както и спрямо предишните варианти."