Заради епидемията е още по-важно пациентът да бъде наблюдаван от невролог
Акад. Иван Миланов, директор на неврологичната болница „Св. Наум“, председател на Българското дружество по неврология:
Ако при Паркинсонова болест лекарствата действат все по-кратко, настъпват късните фази на болестта и е време за нов подход в терапията
В условията на епидемия е още по-важно пациентът да спазва стриктно назначеното лечение и да е под наблюдение от невролог
- Акад. Миланов, стартира традиционната кампания с безплатни прегледи „Върни си контрола над паркинсона“. Какви са ползите за пациентите?
- Първо подчертавам, че кампанията се провежда при стриктно спазване на всички противоепидемични мерки. Специфично за Паркинсоновата болест е, че нейното лечение трябва да се провежда много внимателно и изисква пациентът да бъде проследяван отблизо. Това е хронично заболяване и е ясно, че терапията продължава цял живот. Периодично обаче се налага смяна на медикаментите или коригиране на дозите. Затова винаги акцентираме пред нашите пациенти, че веднъж годишно трябва да преминават на контролен преглед при невролог, специалист в тази област. По световните стандарти паркинсонът се лекува от невролози, специалисти по двигателни нарушения. Такива специалисти имаме и у нас, но те работят предимно в големите университетски центрове и достъпът до тях невинаги е лесен за хората извън големите градове. Налага се те да пътуват, а повечето са възрастни хора, по принцип трудно подвижни. Сега в условията на епидемия това става още по-сложно. По различни причини се оказва, че много пациенти пропускат консултациите с невролог с години. В резултат състоянието им се влошава.
Целта на традиционната кампания с безплатни прегледи е да улесним възможно най-много достъпа до специалисти. Препоръчвам самите пациенти, а и близките им да бъдат активни, да използват тази възможност, защото е доказано, че при правилно лечение състоянието може да се поддържа дългогодишно. Свидетели сме и на случаи на лош контрол на заболяването, дори и на самолечение, защото някои пациенти самоволно променят лекарствените дози. Обичайно това са по-младите и по-активни хора, които не търпят влошаване. Проблемът е, че в такива случаи много бързо се стига до сериозно задълбочаване на състоянието. Проследяването при невролог е най-сигурният начин човек да се поддържа в добро състояние, имаме много такива пациенти, независимо от възрастта.
- Има ли допълнителен риск, ако пациент с паркинсон заболее и от коронавирусна инфекция?
- От началото на пандемията минаха няколко месеца и през това време се натрупват все повече научни данни за хода и терапията на COVID-19 при неврологично болни. Към момента е ясно, че коронавирусът не се отразява на протичането на Паркинсоновата болест, няма как да я задълбочи. Има обаче едно обстоятелство, което се оказва важно за нашите пациенти. Най-новите публикации от водещи световни специалисти в областта на паркинсона представят доказателства, че добрият контрол на основното заболяване води до намален риск от тежко протичане на коронавирусната инфекция. Когато хората с паркинсон са поддържани с правилна терапия, те са далеч от обездвижване и залежаване – едни от най-големите рискове, с които е свързано заболяването въобще. Залежаването се отразява пагубно на белодробната вентилация, която пък е от изключително значение при тежка форма на коронавирусна инфекция. Затова се обръщам към нашите пациенти и техните близки – сега е още по-важно хората с паркинсон да спазват терапията си и да бъдат под периодично наблюдение от невролог.
- Кои симптоми показват вероятност човек да има Паркинсонова болест?
- Повечето хора веднага мислят за паркинсон, ако ръцете им почнат да треперят. По-често обаче се оказва, че това се дължи на друго заболяване, наречено есенциален тремор, или старческо треперене. Може да е и от други заболявания. Есенциалният тремор е много по-разпространен, неприятен е за хората, но не води до инвалидизиращи последици, както е при паркинсона. При болестта на Паркинсон пък може да липсва симптомът треперене.
Много повече внимание трябва да се обръща на други симптоми, които в началото най-често се забелязват само за околните. Един от тях е т.нар. синдром на неспокойните крака – нощем, и то в определена фаза на съня, човек извършва бурни несъзнателни движения с краката. Характерно е при паркинсон, но може да се дължи и на много други заболявания.
Друг такъв ранен симптом, също забележим първо за околните, е несинхронизираното движение на едната ръка при ходене. Едната ръка - от тази страна, където започва увреждането при паркинсон, не се движи ритмично или въобще спира да се движи до тялото по време на ходене.
По-нататък с развитието на заболяването се забелязват промени в лицето, намаляват мимическите движения, човек става безизразен. С времето се затрудняват движенията, настъпват промени в почерка и проблеми при писане. На този етап човек обичайно търси помощ при общопрактикуващия лекар. От неговата подготовка и внимание към заболяването зависи дали такъв пациент ще стигне бързо до невролог. Правилната диагноза не е проблем за опитния невролог, но при съмнение има специфично изследване, което доказва заболяването безспорно.
По принцип, забавянето на диагностиката е характерно при Паркинсонова болест. Данните за Европа са, че около 1/3 от пациентите получават точна диагноза между 1 и 2 г. от старта на симптомите. И у нас става така, сравнима е и заболеваемостта. Хората с паркинсон са около 15 000 в последните години, най-често болестта се отключва след 55-60 г., като мъжете имат лек превес.
- По какво се разбира, че болестта е преминала в напреднал етап и има ли възможности за терапия?
- Първата особеност, която забелязва пациентът, е, че лекарството му вече не действа толкова продължително. Скъсява се ефектът между приемите през деня, постепенно от обичайните 5-6 часа се стига до около 2 часа. През останалото време пациентът е скован, почти неподвижен. Още по-зле става в следващ момент, когато след прием на лекарството започват неволеви движения – дискинезии, които се дължат на повредените мозъчни рецептори. Това е най-драматичната фаза, в която лекарствата вече не могат да действат нормално. Преди, когато не разполагахме с модерните терапии, следваше т.нар. терминална фаза, когато пациентът се залежаваше и идваше пневмонията. Сега това е зад гърба ни, защото преди 20-ина години един колега невролог от Упсала, когото имам удоволствието да познавам лично, измисли как основният медикамент леводопа да се подава с помпичка директно в червата, в дванайсетопръстника, под формата на гел. Това е един от модерните методи на терапия - под формата на суспензия леводопата се подава автоматично от компютър, както мозъкът я иска. Тези пациенти, стигнали до много тежко състояние, на практика се връщат поне 10 г. назад, забавя се развитието на болестта. Стават отново подвижни, лечението действа.
През годините се разви и друг метод - с електроди в мозъка се стимулират определени зони, който също е на разположение в България. Има и трети подход – инжектиране на медикамента.
Смята се, че и трите метода дават сходни резултати. Моите лични предпочитания като невролог, естествено, са към нехирургичните методи.
- Достъпни ли са у нас всички съвременни подходи за лечение на паркинсон? Поемат ли се от НЗОК?
- Да, изцяло достъпни са. Преди години водихме „война“ със здравната каса, за да започне да финансира метода с подаването на гастроинтестиналния гел с помпичка. Спечелихме за пациентите и вече повече от 10 г. касата го заплаща. В България прилагаме всички съществуващи методи по света и са безплатни за пациента. С времето отпадна и първоначално заложеният критерий за възраст, фактическо ограничение няма, ако пациентът е здрав.
- В условията на COVID епидемия мнозина се ограничават да ходят в поликлиника, в болница. Същевременно все повече специалисти залагат на новите средства за комуникация, за да са в близък контакт с пациента. Виждате ли възможност в тази посока?
- Безспорно. Имам много контакти с колеги от Западна Европа и виждам, че при тях онлайн консултациите много се развиха. Самите пациенти там са склонни на това, практикува се и отпреди епидемията. И аз преминах обучение, отделно американската асоциация по неврология постоянно пуска видеокурсове за приложението на тези технологии в нашата специалност. Предлагам онлайн консултации на пациентите си, но от около 60 души по време на затварянето през пролетта само 4-ма приеха такъв тип преглед.
Вероятно опира до народопсихология, не зная. Подчертавам, че в неврологията онлайн консултацията дава абсолютно същите възможности за качествен преглед, каквито имаме и при посещение в кабинета. Важен е контактът с пациента, доброто му разпитване. Демонстрациите – основно как ходи пациентът и как си движи ръцете, които е важно да види лекарят, са напълно осъществими и пред екран.
Друг е въпросът, че възрастните хора имат нужда и от съдействие с технологиите, така че се обръщам към по-младите им близки, деца, внуци – сега е моментът да помагат, онлайн консултацията е не просто отлична възможност за пациента, а става изключително важна в даден момент и особено на фона на епидемия. Дори и без нея, пак се спестяват време, усилия, път, разходи.
Достъпни сме и по телефон, скайп, вайбър, за да не се губи контактът с пациента. Не при всяка специалност човек може да се възползва от новите начини за комуникация, но при неврологията това е възможно, категорично.
